在宅医療・介護連携

１．「在宅医療・介護連携様式」　
「在宅医療・介護連携様式」は、一宮市内の「共通様式」として医療・介護に関わる職種の皆さまに広くご活用いただくことを目的としております。共通利用により多職種連携の促進とサービス利用者の負担軽減を図るために作成しました。
＜在宅療養時での活用＞　　
　　①一宮市介護サービス共通診断書（入所・通所）
　　②主治医・ケアマネジャーFAX連絡票
　　③救急患者基本情報シート
＜入院・入所時に活用＞
　　④一宮市地域連携アセスメントシート
＜退院時に活用＞
　　⑤尾張西部医療圏　看護・介護連携シート(尾張西部医療圏病院看護管理者会監修)

２．「入退院における連携・情報共有のためのガイドライン」
多職種連携上の注意点や病院側の確認事項を加えたガイドラインとして改定し、医療・介護の専門職の方々が広く活用できるツールとして、一宮市在宅医療・介護連携推進協議会のガイドライン（一宮市ルール）に見直しました。

３．「訪問看護活用ガイド」
医師をはじめ、地域の方々の療養生活支援に関わる施設の方にも広く活用いただけるガイドとして、指示書作成時の連携ルールや利用する上での確認事項、訪問看護の対象・活用事例等を網羅して作成しました。

４．「一宮市在宅医療あんしんガイド」
在宅医療の内容や各職種の役割、必要な医療費の目安、在宅医療を受けるための準備などが網羅された、一宮市の在宅医療を知ってもらうためのパンフレットです。

１．一宮市在宅医療・介護連携様式の手引き

一宮市在宅医療・介護連携様式の手引き PDF

一宮市介護サービス共通診断書（入所、通所等）

①利用シーン	入所・通所等サービス利用時
②利用目的	施設で異なる診断書様式を市内共通化し、医師の診断書作成の負担や利用者の診断書取得の負担軽減を図る。
③対象者	下記サービス利用者　・入所：老健、特養、ショートステイ、グループホーム　など　・通所等：通所介護、通所リハ、小規模多機能　など
④運用方法	①診断書は、サービス事業所より求めがあった場合のみ利用します。　（診断書提出を一律に義務付けるものではありません） ②診断書作成料は各医療機関が定める料金となります。 ③診断書の有効期間は6か月です。 ④診断書は本人家族が管理・保管してください。 ⑤サービス事業所は診断書原本を確認のうえコピーして受け取り、原本は本人家族へ返却してください。
⑤ダウンロード	・一宮市介護サービス共通診断書（入所）／Word／Excel ・一宮市介護サービス共通診断書（通所等）／Word／Excel

主治医・ケアマネジャーFAX連絡票

①利用シーン	診療所医師とケアマネジャー間の連絡時
②利用目的	ケアマネジャーから主治医への連絡方法を市内共通化し、効率的な情報伝達と医師・ケアマネジャー間の連携促進を図る。
③対象者	定期的に受診歴のある患者
④運用方法	①連絡票による連絡自体は無料です。ただし、他に書類作成を依頼する場合は、　依頼先所定の費用がかかります。 ②こちらのシートは「診療所用」となります。病院につきましては、事前に　ご確認の上ご使用ください。 ②相談内容などはシート内に収まるように簡潔に記載してください。 ③「軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付」の依頼は、連絡票ではなくケアマNET一宮の所定様式をご利用ください。
⑤ダウンロード	主治医・ケアマネジャーFAX連絡票【vol.3】／Word

救急患者基本情報シート

①利用シーン	救急搬送時
②利用目的	普段の状態や緊急連絡先などを事前に把握し、搬送時の正確迅速な情報共有と、情報不足による付き添い負担の軽減を図る。
③対象者	在宅療養中、施設入所中の高齢患者
④運用方法	①救急搬送時に救急隊や搬送先医療機関へシートを提供してください。 ②シートは本人家族、またはケア職種・施設職員が記入してください。 ③作成したシートは冷蔵庫の見つけやすい場所に保管し、救急隊にシートがあることをお伝えください。（自宅の場合） ④連絡先変更や状態変化のつど内容を更新してください。 ⑤「ご本人の望みに近いものを選んでください」項目は、無記入のまま使用いただいても構いません。
⑤ダウンロード	救急患者基本情報シート／Word

一宮市地域連携アセスメントシート

①利用シーン	入院時、多職種との連携時
②利用目的	高齢患者のアセスメント情報を市内共通化し、入院時や多職種との円滑な情報共有を図る。
③対象者	在宅療養中、施設入所中の高齢患者
④運用方法	①情報提供時は個人情報を適切に管理してください。 ②シートで介護保険の「入院時情報連携加算」が算定できます。 ③病院にシートを提供する際は「担当窓口一覧」をご覧ください。
⑤ダウンロード	一宮市地域連携アセスメントシート【ver4】／Word

尾張西部医療圏看護・介護連携シート

①利用シーン	退院時、多職種との連携時
②利用目的	高齢患者の身体・生活機能等の情報を、退院時や多職種連携時に円滑な情報共有を図る。
③対象者	入院又は入所中の高齢患者など
④運用方法	情報提供時は個人情報を適切に管理してください。
⑤ダウンロード	尾張西部医療圏看護・介護連携シート

２．入退院における連携・情報共有のためのガイドライン

　「入退院における連携・情報共有のためのガイドライン」は、「共通様式」を活用した一宮市の入退院支援ツールとして、入院前の段階から退院までの多職種連携ポイントを時系列にまとめたもので、入退院支援における適切かつ円滑な連携につながるツールとしてお役立ていただけますので、ぜひご活用ください。

①利用シーン	入退院時の多職種連携時
②利用職種	ケアマネジャー、医療ソーシャルワーカー、入退院調整看護師など
③利用目的	①入退院連携を適切かつ円滑に行う。 ②本人・家族の意向を尊重した入退院連携・情報共有の標準化。
④ダウンロード	入退院における連携・情報共有のためのガイドライン【vol.1.4】／PDF

３．訪問看護活用ガイド

　訪問看護を利用するには主治医の指示書が必須となりますが、訪問看護開始にあたってのルール等が定まっていないために、主治医との情報共有が不十分であったり、訪問看護の要否を確認せず指示書を郵送して依頼するケース等があります。また、医療保険・介護保険の違い、特別訪問看護指示書の作成ルールなど複雑なため、指示書発行に関わる内容等が分かりにくく混乱しやすい状況があります。
　一方、記載側の主治医においては、訪問看護の利用目的がしっかり共有されていないことで、必要な指示に戸惑うケースや、記載内容が不十分となり再記入が必要となるケース等が見られます。
　そこで、これらの課題を解決するとともに、地域の方々の療養生活支援に関わる施設の方にも広く活用いただけるガイドとして、指示書作成時の連携ルールや利用する上での確認事項、訪問看護の対象・活用事例等を網羅した訪問看護活用ガイドを製作しました。

①利用目的	訪問看護との適切な連携および活用の推進
②利用対象施設	病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、短期入所、高齢者施設（訪問看護利用可能施設）、障害者相談支援センター、放課後デイサービスなど
③ダウンロード	１．訪問看護活用ガイド／PDF ２．訪問看護の指示書作成および利用要否確認のお願い／Word／PDF ３．訪問看護　事前確認・情報提供シート／Word／PDF

４．一宮市在宅医療あんしんガイド

　「一宮市在宅医療あんしんガイド」は、在宅医療の内容や各職種の役割、必要な医療費の目安、在宅医療を受けるための準備などが網羅された、一宮市の在宅医療を知ってもらうためのパンフレットです。

パンフレット（電子版）	電子版のパンフレットです。印刷はできないためパソコンやタブレット端末でご利用ください。自施設ホームページへの掲載やメールで自由に配布いただいても結構です。一宮市在宅医療あんしんガイド（電子版）／PDF （4.5MB）
パンフレット（冊子版）	冊子版のパンフレットは、次の窓口で無料配布しております。送付ご希望の方は「送付依頼書」を下記窓口までFAXにてお送りください。送料無料、希望部数は何部でも結構です。（数部～数百部も可） ●送付依頼先　一宮市医師会在宅医療サポートセンター　　FAX　0586-72-1447