在宅医紹介依頼シート

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依頼元情報

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依頼元施設名 [文字数：]
担当者氏名 [文字数：]
職種 [文字数：]
依頼元施設電話番号

患者情報

一時保存
患者イニシャル（姓・名） ・ 性別
年齢 歳 住所（町名まで）
[文字数：]
退院予定日 介護認定
  • / 要介護度：
家族構成
身体障害者手帳
  • / 級
介護者
  • / 続柄等： [文字数：

    ]
    • 在宅時間
現病名
  • 1. / 年 月発症
        [文字数：]
  • 2. / 年 月発症
        [文字数：]
  • 3. / 年 月発症
        [文字数：]
  • 4. / 年 月発症
        [文字数：]
現病歴
[文字数：]
処方内容
  • 内服薬
    [文字数：]
  • 注射薬
    [文字数：]
  • 外用薬
    [文字数：]
医療処置
  • 処置内容
    • IVH（ ）
    • （ L ）
    • （ 回／日 ）
    • （ 回／日 ）
    • 褥瘡（ ）
  • 医療材料
    [文字数：]
  • 栄養剤
    [文字数：]
  • 胃ろう・カテーテル次回交換平成年月頃
感染症
  • TPHA
  • HBｓ抗原
  • HCV
  • TB(既住)
病名告知
  • 本人
  • 家族
予後告知
  • 本人
  • 家族

身体・認知機能

一時保存
麻痺
  • （ ） （ ）
移動
排泄
意思疎通
認知症
  • （ ）
周辺症状
  • （ ）

要望・特記事項

一時保存
本人要望
[文字数：]
家族要望
[文字数：]
特記事項
[文字数：]
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